贾仁兵医生的科普号

2014年9月7号，我在上海东方电台都市频道名医访谈节目谈”如何选择适合自己的眼部美容方法“，节目内容两周以内可回放收听，网上收听网址：www.899fm.cn/live

视网膜母细胞瘤可遗传给下一代，正确估计遗传风险，及时进行筛查，做到早预警、早诊断，对于提高治疗效果，具有十分重要的意义。视网膜母细胞瘤的遗传风险如下。 1、遗传型患者，子女的患病风险为50%。 2、非遗传型患者，子女的患病风险为0-50%。 3、双眼患者均为遗传型，子女患病概率大。 4、单眼患者90%以上为非遗传型，子女患病概率小。 5、7-15%的散发单眼患者为遗传型，其余为非遗传型。 6、基因检测应重点针对临床无法确切估计遗传风险的情况，即散发的单眼视网膜母细胞瘤。

眼睑恶性肿瘤是指原发于眼睑皮肤及其附属器的恶性侵袭性肿瘤，主要包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺癌和恶性黑色素瘤。其发病率约占所有眼睑肿瘤的32.6%,占眼睑恶性肿瘤的95％以上。眼睑恶性肿瘤不仅破坏外观，影响视力，还会发生局部浸润和远处转移，危害患者生命。眼睑恶性肿瘤表现复杂多样，单凭临床特征容易误诊及漏诊，延误最佳治疗时机。细针穿刺活检（Fine-needle aspiration biopsy, FNAB）可在术前判断肿瘤性质和类型，尤其是判断局部淋巴结转移状况，有利于指导手术方案制定，但尚未得到应有的重视。除非患者不愿接受，手术切除是目前治疗眼睑恶性肿瘤最主要的方法，但国内外学者对具体手术方案选择和肿瘤切缘控制等方面仍存在较大分歧。冰冻切缘控制的手术方法（Mohs micrographic surgery, MMS）可在确保肿瘤根治的前提下，最大限度保留正常眼睑组织，值得提倡和推广。肿瘤尤其是巨大肿瘤切除术后眼睑缺损修复是眼睑恶性肿瘤治疗的主要难题之一，这就要求术者必须具备眼整形外科的专业知识，方能根据眼睑缺损的部位、大小以及范围等选择合理的修复方法，达到根治与功能重建并举的理想治疗效果。一 、针刺活检在眼睑肿瘤诊断和鉴别诊断中的作用 细针穿刺细胞学检查(FNAB，简称针刺活检)是指用一根细针（常为7号针头）穿刺进入肿瘤内部，抽吸一定量的肿瘤组织，进行涂片检查，从而明确肿瘤性质的一种方法。 作为一种诊断手段，穿刺活检一直备受争议。由于操作的限制，该方法可以获得的组织量很少，有时仅几个细胞，同时在抽吸过程中细胞易挤压变形或破碎，对读片者要求极高，有时无法确诊；即使获得足够的组织量，与术后石蜡切片病理检查想比，确诊率仍不够高。但在眼睑肿瘤诊断和鉴别诊断中，穿刺活检具有独特的应用优势：眼睑肿瘤部位表浅，不需要B超或影像学引导，操作起来比较方便；穿刺针不经过正常组织，出血感染等并发症少见，一般不会导致肿瘤扩散；应用非切缘控制的传统手术方法时，可以根据针刺后的肿瘤病理类型，判断肿瘤周围组织的切除范围；对判断局部淋巴结转移、是否需要行淋巴结清扫十分有用；尤其是适合诊断明显侵犯结膜的肿瘤时，易于获得较多的标本，从而作出明确诊断等。 穿刺活检操作简便、损伤轻微、诊断快速，是术前诊断眼睑恶性肿瘤的重要方法。据报道，国外穿刺活检对眼睑及眼眶肿瘤的确诊率高达94%，接近术后石蜡切片病例检查的确诊率。但在国内，穿刺活检目前应用很少，仅检索到一篇报道。因此，应充分重视针刺活检在眼睑恶性肿瘤中的作用，适时选择应用。二、重视Mohs法在眼睑肿瘤切除中的重要作用 术切除是眼睑恶性肿瘤最有效、最肯定的治疗方法。眼肿瘤手术治疗的基本原则应为最大限度的切除肿瘤组织，确保治愈率。但是，由于眼睑具有特殊的解剖部位，独特的睁闭功能和泪液分泌功能，过多的切除眼睑组织不仅损伤外观，影响运动，还会引起角膜混浊甚至失明等严重并发症。因此，对于眼睑恶性肿瘤的切缘范围一直存在较大的争议。 有学者认为，不同的眼睑恶性肿瘤浸润和侵袭能力不同，手术切除范围应根据肿瘤的组织学来源和病理学亚型进行制定。⑴基底细胞癌：结节型3毫米，浸润型5毫米，硬化型8毫米。⑵鳞状细胞癌：4-5毫米。⑶睑板腺癌：5-9毫米。⑷恶性黑色素瘤：7-10毫米。但是如果按照这种标准，即使是早期发现的直径只有3mm的睑板腺癌，肿瘤切除后也势必造成直径近13-21mm的眼睑缺损，给修复带来很大的困难。如何在完整切除肿瘤的前提下最大限度的保留眼睑正常组织，成为目前眼睑恶性肿瘤切除修复重点关注的问题。 早在上世纪30年代，Mohs医生发现，把氯化锌注入皮肤以后，可引起组织固定坏死，使其显微结构得以保持，从而与正常皮肤相鉴别，由此诞生了皮肤癌手术治疗中广为应用的Mohs法。但氯化锌软膏具有较强的刺激性，在眼睑皮肤病变中使用时，容易引起结膜炎甚至角膜炎。鉴于此，Mohs医生将未加固定的眼睑组织切除以后，制成冰冻切片在显微镜下观察，以控制眼睑肿瘤的切除范围，直至各切缘均为阴性才更换手套和手术器械，进一步行眼睑成形术，这就是目前眼睑肿瘤手术中常用的Mohs法。 与常规方法切缘过宽，破坏过多眼睑正常组织相比，Mohs法既保证肿瘤全部切除又最大限度保留了未被浸润的正常组织，有利于术中眼睑重建。更为重要的是，对于深部肿瘤或复发性肿瘤，Mohs法结果更为可靠，因为标准手术是在肉眼下进行，即使达到常规的切除范围，仍可能遗留肿瘤组织，局部浸润或转移的风险增大。研究证明，原发基底细胞癌Mohs法的治愈率为98％，而标准手术治愈率为93％，放疗和冷冻治疗的治愈率分别为91％和92％，尤其是对于复发的基底细胞癌，Mohs法的治愈率可高达95％，而常规切除和放疗的治愈率仅分别为83％和60％。Mohs法已日益成为国际上治疗眼睑恶性肿瘤的主流方法，但在国内的应用仍有待深入推广和普及。 但是，对于恶性度很高的睑板腺癌和恶性黑色素瘤，即使Mohs法显示切缘为阴性，术后仍有相当比例的患者发生局部淋巴结或远处器官转移，最终可导致患者死亡。如何提高这类眼睑肿瘤的治愈率，如是否需要进行预防性颈部淋巴结清扫、是否应在Mohs法切缘阴性的基础上进一步扩大肿瘤周围组织的切除范围等，仍有待临床研究提供确切的循证医学依据。三、眼睑恶性肿瘤切除后眼睑缺损的即期修复 眼睑恶性肿瘤切除后常导致眼睑缺损，不仅妨碍外观，还会引起干眼，角膜混浊等一系列症状，严重影响患者生存质量，因此术后眼睑缺损的修复往往是眼睑恶性肿瘤治疗的重要环节。眼睑缺损有多种分类方法，临床上常根据缺损的深度将其分为前层缺损、后层缺损或全层缺损，其中眼睑肿瘤切除导致的眼睑缺损以全层或后层缺损为主。在此基础上，再根据缺损的部位、范围、程度、患者年龄等因素制订具体的修复方案。成功的眼睑重建必需满足以下条件：①保持眼睑的基本活动功能；②最大限度恢复眼睑外形；③减少并发症的发生等。 眼见缺损修复的关键在于睑板的重建。传统方法将上睑或下睑的正常睑板和结膜向对位滑行用以修复缺损，存在牺牲健康睑板的固有的缺点，且重建后眼睑后层的支撑力不足，可造成睑内外翻和挛缩的发生，以及需要两期手术等。目前临床上常用自体或异体组织材料作为睑板后层替代物，加强修复后眼睑的稳定性。常见的睑板替代物包括耳后软骨、异体巩膜、鼻中隔软骨、脱细胞真皮、硬腭粘膜等。自体硬腭黏膜具有硬度适中、表面光滑、含有小腺体、血运丰富、切口隐蔽、自体移植无排斥风险等特点，在多种睑板替代物中具有明显的比较优势，是目前应用最为广泛的睑板替代物。但目前睑板缺损修复的最大问题是，现有的所有材料或替代物均不具备睑板的腺体分泌功能，无法提供泪膜的有效成分，术后眼表稳定性遭到不同程度的破坏，严重时可导致明显的角结膜损害。研究开发新型的睑板替代物，或者利用组织工程技术构建人工睑板，是未来眼睑修复基础研究的重要方向。 修复眼睑全层缺损时，如后层选择了游离组织移植，则前层必须选用具有良好血供的组织移植，以保证后层组织能够成活。临床上常用硬腭黏膜移植修复眼睑后层缺损，同时用邻近皮瓣转移修复前层缺损。常用的邻近皮瓣包括眉上皮瓣、颧颞部皮瓣、鼻颊部皮瓣和颞浅筋膜岛状瓣等。皮瓣的选择要应人而异，灵活应用。如眼睑恶性肿瘤常见于老年人，使用额部眉上皮瓣，可以利用老年人额部睑部皮肤松弛多余的特点，既能修复眼睑缺损，又能改善皮肤松弛。四、重视眼睑肿瘤切除后的长期随访 恶性肿瘤的治疗是终身的，即使在保证切缘均为阴性的前提下完整切除肿瘤，也决不意味着治疗的结束，眼睑恶性肿瘤的病人与其他部位恶性肿瘤病人一样必须长期终身随访。 常规而言，眼睑恶性肿瘤患者复诊时间为：第一年术后三月内每月复诊一次，接下来每3月复诊一次，第二年每6月复诊一次，以后每年复诊一次。对于复发性肿瘤、恶性度较高的眼睑肿瘤如恶性黑色素瘤、睑板腺癌、鳞状细胞癌、分化差的基底细胞癌等，应视病情适当缩短复诊的时间间隔。复诊时的观察指标主要有：眼部临床检查；双侧耳前、颈部、腮腺B超；头颅或腹部CT等影像学检查。 在我国，由于缺乏系统的病例登记制度及规范的社区随访制度，加之很多病人就医依从性不高，大量肿瘤病人术后流失了。应倡导在术后建立眼睑恶性肿瘤患者的个人档案，收集详细信息，使其在全国范围内通用，从而保证患者即使是在不同的医院、不同的地区就诊一样能够得到正确、连续的治疗。 当然，眼睑恶性肿瘤的诊断和治疗还涉及其它多方面复杂的问题，如非手术治疗方法的应用前景、新型诊断和治疗方法的开发、分子和基因水平的研究等。但文中讨论的问题是目前临床十分重要而又未能引起足够重视的问题，对这些问题认识的提高和普及，将积极提高我国眼睑恶性肿瘤的诊断和治疗水平，改善患者预后和生存质量。

眼眶血管性疾病是我国最常见的一类眼眶病变，主要由血管瘤（hemangioma）和血管畸形（vascular malformation）组成，其它眼眶血管性疾病发生率很低，病例罕见。眼眶血管性疾病虽属于良性病变，但其临床表现复杂，治疗方法多样，必须在充分认识和掌握病变特点的基础上，有针对性地选择适当的治疗方法，方能最大限度地减少病灶残留、复发、严重出血、眼外肌损伤、视神经压迫和视力下降甚至丧失等严重并发症的发生。分子病理学、血液动力学和放射影像学的发展为血管性疾病的合理分类提供了主要依据和手段。在眼眶血管瘤和血管畸形病理分类的基础上，眼眶学会（the Orbital Society，包括美国和加拿大）根据血液动力学特点，进一步提出了眼眶血管畸形的分类方法。以上分类能确切地反应眼眶血管性疾病的病理性质和血液动力学特点，指导治疗方案的个体化选择，已逐渐取代传统形态学分类，成为欧美等国家眼眶外科医生广泛认可并采用的标准。我国学者已应用药物、手术切除、YAG激光光凝和硬化栓塞等多种方法对眼眶血管性疾病进行治疗，但在分类方面仍沿用传统的形态学分类。应充分认识眼眶血管性疾病病理和血液动力学分类方法的优点，并将其作为临床治疗方案的选择依据，提高我国眼眶血管性疾病的治疗水平。一、我国眼眶血管性疾病的分类现状 目前我国仍沿用传统的形态学分类对眼眶血管性疾病进行命名，如草莓痣/毛细血管瘤、蔓状血管瘤和海绵状血管瘤等，但该分类存在明显的缺点。 首先，形态学分类无法确切判断病变的具体病理性质。根据病理学的基本理论，血管瘤是增殖性病变，伴随血管内皮细胞的增生，血管畸形则以血管腔隙的形态异常为特点，不伴有血管内皮细胞增生，两者内在细胞病理学特点和发病进程明显不同、治疗选择亦存在很大差异。临床实践中，基于形态学分类的疾病命名往往与病理性质不符，如将非扩张型静脉畸形称为静脉性血管瘤、动静脉畸形称为蔓状血管瘤，将实为血管畸形的海绵状血管瘤误认为真性血管瘤、淋巴管畸形或静脉淋巴管畸形误认为真性淋巴管瘤或静脉淋巴管瘤等。 其次，形态学分类忽略了眼眶血管性疾病的血液动力学特点，尤其是血管畸形的血流性质和流速高低的不同，如无血流、静脉血流、静脉淋巴血流或动静脉血流等，而血流动力学特点恰是影响病变治疗方案选择的重要因素。不当或错误的治疗选择不仅达不到应有的效果，甚至可能适得其反，带来严重的不利后果。 目前国内只有少数研究报道不再沿用眼眶血管性疾病的形态学分类。我国人口众多，随着技术条件的进步和治疗观念的改变，眼眶血管性疾病治疗病例日益增多。在此背景下，眼眶血管性疾病传统形态学分类缺陷带来的问题将进一步凸现，采用病理和血液动力学分类的迫切性日益增强。二、重视和应用眼眶血管性疾病的病理和血液动力学分类1、眼眶血管性疾病的病理和血液动力学分类 Mulliken和Glowacki首次对血管性病变进行细胞病理学分类，为各种血管性疾病的系统分类奠定了基础：血管瘤、即通常所说的毛细血管瘤，由增生的毛细血管组成，以血管内皮细胞过度增生为特征；血管畸形包括动静脉畸形、静脉畸形、淋巴管瘤、海绵状血管瘤和毛细血管扩张，其构成主体为发育不良的血管，血管内皮细胞增殖生理周期无明显改变。除此之外，两者在临床特点等方面亦存在明显差别（表1）。在正确区分血管瘤和血管畸形的基础上，根据血液动力学特点，眼眶学会提出了眼眶血管畸形的综合分类：表1 眼眶血管瘤和血管畸形比较血管瘤 血管畸形临床特点通常出生后发生 出生时存在（可能无临床表现）快速生长＋/－退化 与身体成比例生长细胞学特点 增殖的血管内皮细胞 血管内皮细胞不增殖可在体外生长 在体外不生长影像学特点边界清楚 病灶弥散血管特点正常的流进和流出血管 发育异常的血管骨骼影响 肿块效应 扭曲、肥厚、破坏无血流的血管畸形（所谓的淋巴管瘤）、静脉血流的血管畸形（包括原发性静脉曲张和静脉淋巴混合畸形）和动脉血流的血管畸形（继发性静脉曲张，即动静脉畸形）（表2）。该分类中将静脉血流的血管畸形进一步分为扩张型静脉畸形和非扩张型静脉畸形，前者引流静脉多，血流丰富，往往在选择性体位、经静脉加压或屏气等情况下出现眼球突出和影像学上增强显影等表现，后者流出静脉少，血流缓慢，易形成自发性血栓和眶内出血，导致眶间隙综合症，是临床紧急处理的适应症。需要注意的是，虽然根据临床习惯，实为血管畸形和淋巴管畸形的海绵状血管瘤和淋巴管瘤仍保留原有名称，但对其病理性质的认识已趋于一致。目前，眼眶血管性疾病的病理和血液动力学分类方法已在国际上得到眼眶外科医生的广泛应用。2、重视眼眶血管性疾病病理和血液动力学分类的应用（1）接轨国际主流研究的要求 检索眼眶血管性疾病病理和血液动力学分类提出以后的相关英文文献，采用形态分类方案的研究越来越少。这说明，国外学者已逐渐在分类演进方面取得共识，国际专业杂志日益倾向于将是否采用病理和血液动力学分类作为衡量文章质量的标准之一。在国际专业杂志发表文章或参加国际交流有利于提高我国在相关领域的学术地位和研究水平，因此，国内同行应积极接受和应用眼眶血管性疾病的改进分类，尽量做到与国际主流研究保持一致。表2 眼眶血管畸形的血液动力学分类无血流畸形即所谓的淋巴管瘤（淋巴管畸形），病变血流孤立，与系统血流无明显联系。静脉血流畸形即原发性静脉曲张，包括静脉淋巴混合畸形，分为扩张型和非扩张型两类，病变包含静脉血或静脉血和淋巴液。动静脉血流畸形即动静脉畸形，也称为继发性静脉曲张，受累静脉动脉化，富含动脉血；海绵状血管瘤为低流速的动静脉畸形。（2）有利于提高我国眼眶血管性疾病的诊断水平 对眼眶血管性疾病进行国际标准分类是诊断过程中极其重要的一步，因为分类的本身必然包含对病变特点的深入认识。眼眶血管畸形国际分类以血液动力学特点作为主要依据，临床上必须利用CT、MRI 、多普勒超声和血管造影等放射影像学技术确定眼眶血管性疾病是否有流动的血流、流速高低、血流性质极其与系统循环的关系等作出判断。结合具体的血液动力学特征和其它的影像学表现，往往可完成对眼眶血管性病变的临床诊断。如在诊断眼眶血管畸形的具体类型时，若检查发现病变无明显血流、造影边缘显像增强，且病灶不规则等，则提示病变很可能为淋巴管瘤。（3）为制定合理的治疗方案提供重要依据 药物、激光、硬化栓塞和手术等是治疗眼眶血管性疾病的主要方法，利用病理和血液动力学分类，有利于制定出具有针对性的个体化治疗方案，最大限度地降低潜在风险，提高治疗效果。如大多数血管瘤对激素治疗敏感，手术治疗比例较低；海绵状血管瘤以手术治疗为主，常可达到根治的效果；静脉畸形倾向采用硬化栓塞治疗和硬化栓塞为主、手术为辅的综合治疗方案；动静脉畸形则要求积极施行栓塞治疗，并尽量清除残留病灶等。我国血管性疾病的治疗方案相对单一，手术治疗的比例偏高，硬化栓塞、激光等治疗治疗方法应用很少，总体治疗水平与欧美发达国家还存在不小的差距，这与目前所沿用的传统形态学分类关系密切。三、推广应用眼眶血管性疾病病理和血液动力学分类的措施 ①在全国眼眶外科和眼眶病学术会议上，专门讨论研究眼眶血管性疾病的问题，学组负责人对病理和血液动力学分类的内容和优点进行详细介绍，争取在学组成员内首先取得共识；②学组成员在参加国内各级学术交流、各种学习班授课或培训时，积极采用眼眶血管性疾病的病理和血液动力学分类，促进该分类在全国范围内的应用和普及；③在更新眼科学各类教材的时候，按照病理和血液动力学分类对眼眶血管性疾病进行统一归类和命名；④中华系列眼科专业杂志制定相关学术文章的录用规范，要求凡是未采用国际分类的投稿，原则上均退回作者修改等。 我国眼眶血管性疾病的治疗水平与发达国家存在较大差距，原因之一在于国内目前仍沿用传统形态学分类方案。新的国际分类以细胞病理学和血液动力学为主要依据，有利于针对病变的具体特点选择合理的治疗方案，提高临床治疗效果。应充分认识应用国际标准标准分类的必要性和重要性，通过多步骤、多渠道努力，积极提倡并大力推广眼眶血管性疾病的病理和血液动力学分类，提高我国眼眶血管性疾病的临床治疗水平。

先天性上睑下垂俗称“天不亮”，是较常见的小儿眼病。上睑下垂主要是由于提上睑肌功能不全或丧失，以及其他原因所致上睑部分或全部不能提起，上睑遮挡部分或全部瞳孔。 先天性上睑下垂的发病原因绝大多数是提上睑肌发育不良，或支配它的中枢性和周围性神经发育障碍，有遗传倾向。后天因素包括麻痹性、神经性、肌源性和外伤性。这样的孩子看东西通过抬眉毛，或者抬头仰视，上眼皮下垂严重者遮挡瞳孔和视轴，常可造成患眼弱视。 对于上睑下垂的治疗，应该针对不同原因采取不同的治疗方法。先天性上睑下垂应该早期手术矫正。一般而言小儿先天性上睑下垂的最佳手术年龄在3-5岁，如果情况特别严重的患者可以提早到2岁左右手术。 临床中发现有不少家长对于手术有认识误区，认为幼儿手术需要全麻，长大后可采取局麻，家长担心全麻对小孩身体不好，因此想让孩子长得大点的时候再手术，其实全麻不会影响到小孩的生长发育。如果手术时间过晚，已经形成弱视，反而对孩子的视力和身心产生无可追悔的遗憾。因此一定要在最佳的手术时间给予孩子治疗。 一般上睑下垂的手术方式有：（1）增强提上睑肌的力量，如缩短或徙前肌肉；（2）借助额肌的牵引力量，开大睑裂。可根据病情及各肌肉力量的情况选择不同的手术方式。 有时候单眼上睑下垂也须行双眼手术，有些家长会不明白，觉得让孩子好的眼睛也开一刀是多此一举。而事实上先天性上睑下垂的部分患者，虽然只有明显单眼下垂，但大多常伴有对侧眼提上睑肌力低于正常指标，故患眼手术后对侧眼反而相对下垂。一般手术前医生会在测定提上睑肌力后，根据具体情况建议行双眼手术，以求手术后双眼对称和美观。 一般手术后麻醉清醒即可下床活动，鼓励患者在拆除绷带后转动术眼，小儿可以通过游戏的方法来诱导其转动术眼。在眼睑未完全闭合前，减少外出或带保护镜外出，以减少灰尘及异物对角膜的损伤。